江西省化妆品生产企业卫生许可证 复核申请表
发布时间：2010年12月01日
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受理编号：
受理日期： 年 月 日
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江西省化妆品生产企业卫生许可证
复核申请表
申请人（加盖公章）：________________
江西省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本申请表可从江西省食品药品监督管理局网站下载使用。
网址：http：//www.jxfda.gov.cn
2、本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。
4、申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（R）。
5、申请许可项目请填写产品的种类：
发用类：包括洗发、护发、固发、美发、养发等化妆品。
护肤类：包括膏、霜、乳液、化妆用油、洁肤（洗面奶、沐浴液）等化妆品。
美容修饰类：包括胭脂、粉类、唇膏、指甲用化妆品、眼部用化妆品。
香水类：包括香水、化妆水类化妆品。
6、公司类型：按《企业法人营业执照》上公司类型填写。
7、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
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申请人名称
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注册地址
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邮编
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生产地址
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邮编
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营业执照注册号
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经济性质
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□国有□民营□中外合资□外资独资
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公司类型
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注册资本
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职工总数
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法定代表人
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联系电话
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手机
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质量负责人
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联系电话
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手机
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生产负责人
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联系电话
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手机
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联 系 人
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联系电话
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手机
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E-mail
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传真
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原化妆品生产企业卫生许可证号
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原发证部门
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原发证日期
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有效期
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保证书
本申请表中所填报的内容及所附资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（签字）： 申请人（盖章）：
年 月 日
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提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）：
□ 1、化妆品生产企业卫生许可证复核申请表；
□ 2、化妆品生产类别、品种和相应批件或备案凭证一览表；
□ 3、主要品种生产工艺简述及流程图以及许可项目的生产、卫生布局、工艺流程及主要生产检验设备、设施等是否有变化的说明；
□ 4、二年来化妆品生产企业质量管理总结报告；
□ 5、卫生许可证正、副本原件；
□ 6、产品质量检验人员名单、资质或专业培训考核合格证；
□ 7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料；
□ 8、上市产品各1批次生产记录、自检报告和当年度化妆品资质认证检测机构出具的检验报告；
□ 9、委托代理人办理《化妆品生产企业卫生许可证》复核申报的，须提供法定代表人出具的委托授权书原件；
□ 10、省食品药品监督管理部门依法要求提供的其他有关材料。
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生 产 企 业 承 诺
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请企业盖章 法定代表人签名
年 月 日
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省食品药品监督管理局审批意见
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审核意见：
经办人： 年 月 日
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集体审核意见：
审核人： 年 月 日
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复审意见：
复审人： 年 月 日
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审定意见：
审定人： 年 月 日
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复核化妆品生产企业卫生许可证号：
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许可项目：□发用类 □护肤类 □美容修饰类 □香水类
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复核批准日期： 年 月 日，有效截止日期： 年 月 日
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备注
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