保健食品生产企业卫生许可证

受理编号：   受理日期：          年   月    日

申请人名称
注册地址								邮编
生产地址								邮编
营业执照注册号							保健食品GMP证书号
经济性质			□国有□民营□中外合资□外资独资					公司类型
注册资本								职工总数
法定代表人					联系电话			手机
质量负责人					联系电话			手机
生产负责人					联系电话			手机
联 系 人					联系电话			手机
E-mail						传真
保健食品品种基本信息
品名	剂型			规格		批准文号				委托加工
										□是 □否
原保健食品生产企业卫生许可证号
原发证部门
原发证日期						有效期
保证书   本申请表中所填报的内容及所附资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。   法定代表人（签字）：            申请人（盖章）： 年   月   日
提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）： □ 1、保健食品生产企业卫生许可证延续申请表； □ 2、申请报告； □ 3、法定代表人、企业负责人职务证明和身份证复印件； □ 4、营业执照复印件； □ 5、保健食品生产企业卫生许可证复印件； □ 6、《保健食品GMP证书》复印件； □ 7、拟生产保健食品的批准证明文件（含附件）、质量标准复印件及包装标签说明书样稿； □ 8、生产场所的使用证明复印件； □ 9、拟生产保健食品的配方、工艺流程图及生产工艺说明； □ 10、主要生产设备及检验仪器清单； □ 11、企业卫生管理组织和制度资料、质量保证体系及质量控制相关文件； □ 12、从业人员名单及健康检查和卫生知识培训合格证明； □ 13、卫生质量检验机构人员名单等资料。 □ 14、具备检验资质的检验机构出具的连续三批试生产产品检验报告； □ 15、具备检验资质的检验机构出具的洁净区洁净度（洁净度、压差、温湿度等）检测报告； □ 16、《授权委托书》及申报人身份证复印件 □ 17、省食品药品监督管理局认为应该补充的其它相关材料。

江西省食品药品监督管理局审批意见

审核人员意见：                                                                                                         签 名：                                                      年   月   日

集体审核意见：                                                                                                        签 名：                                                      年   月   日

处领导复审意见：                                                                                                        签 名：                                                      年   月   日

局领导审定意见：                                                                                                         签 名：                                                      年   月   日

卫生许可证书编号：                            有效期限：                    年     月     日至        年     月      日