保健食品良好生产规范（GMP）审查 申 请 表
发布时间：2010年12月01日
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受理编号：
受理日期： 年 月 日
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保健食品良好生产规范（GMP）审查
申 请 表
申请单位（公章）：
所在地：
填报日期： 年 月 日
江西省食品药品监督管理局制
填 报说 明
1、本申请表从江西省食品药品监督管理局网站下载使用。网址：http//www.jxfda.gov.cn
2、除图纸外的申报资料均须打印。
3、企业类型：按《企业法人营业执照》上企业类型填写。三资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。
4、审查范围：填写保健食品制剂剂型。
5、建设性质：填写新建（指新开办的保健食品生产企业和新增生产范围）改扩建、迁建。
6、固定资产和投资额计算单位：万元。生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。
7、联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。
8、本申请书填写应内容准确完整，字迹清晰，用A4幅面纸打印(左边距不小于3cm,页码标在右下角)。
9、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定；未按申报要求申报的，将不予受理。
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企业名称
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中 文
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英 文
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注册地址
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中 文
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生产地址
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中 文
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英 文
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保健食品卫生许可证编号
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注册地邮编
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企业始建时间
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最近更名时间
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企业类型
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三资企业外方国别或地区
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职工人数
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技术人员比例
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法定代表人
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职 称
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所学专业
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企业负责人
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职 称
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所学专业
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质量负责人
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职 称
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所学专业
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生产负责人
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职 称
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所学专业
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联 系 人
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电 话
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手 机
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传 真
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e-mail
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固定资产原值（万元）
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固定资产净值（万元）
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厂区占地面积（平方米）
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建筑面积（平方米）
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上年工业总产值（万元）
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销售收入(万元)
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生产品种（个）
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常年生产品种（个）
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申请
审查
范围
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中文
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英文
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生产剂型和品种
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列表（附申请书后），包括保健食品名称、剂型、规格、批准文号或报批情况
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本次审查是企业第[ ]次审查
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保健食品GMP证书有效期满复查审查 是□ 否□
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本次
申请
GMP
审查
范围
固定
资产
投资
请况
（万元）
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建设性质
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建筑面积（平方米）
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原辅料仓库
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固定资产投资总额
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原辅料前处理车间
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投资构成
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建筑工程
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纯净水生产车间
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安装工程
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净化车间
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设备、工器具购置
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外包车间
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其中：工艺设备
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实验室
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其他费用
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成品仓库
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企业全部保健食品品种名称
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本次审查范围
年生产能力
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计算
单位
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本次审查
剂型生产
线数(条)
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已取得保健食
品GMP证书编号
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